Chiméra pokračuje aneb „vše řešící“ telemedicínský byznys

Před měsícem jsem s přispěním svých kolegů řešil v našem zamyšlení problém telemedicíny tak, jak ho prezentují některé subjekty, z nichž nejvíce viditelný je MUDr. Šebek. Naše zamyšlení se snažilo bez emocí rozebrat fenomén telemedicíny zejména z hlediska jejího přínosu pro pacienty, ale potažmo i pro systém. A vzhledem k faktu, že aktivitě MUDr. Šebka tleskalo mnoho politiků ovlivněných koronavirovou krizí a možná též snahou zviditelnit se či přispět se svou trochou do mlýna na mediálně vděčném a marketingově skvěle zvládnutém tématu telemedicíny, jsem si položil otázku, co se stane, až ministerstvo zdravotnictví (MZ) začne projekt MUDr. Šebka propagovat a zdravotní pojišťovny (ZP) na něj začnou přispívat v rámci své snahy ukázat, že i v tak těžké době epidemiologické karantény mají řešení pro své voliče (MZ) resp. pro své pojištěnce (ZP). Těžko budu medicinského laika přesvědčovat, že telemedicína prezentovaná osou “napiš – náš odborník vše vyřeší“ je hloupost. Pacient má problém, potřebuje ho vyřešit a jakákoliv pomoc mu připadá smysluplná. A s tím se dá těžko polemizovat. A proto jsem vzal dva recentní případy z naší ordinace a poslal jsem je – se souhlasem pacientů a změněnými jmény- do uLekare.cz.

Prvním pacientem je pan ZP, ročník 1946. Chodí k nám 2 roky, protože prodělal srdeční infarkt. Je dlouhodobě stabilní, námi sledované parametry (subjektivní potíže, objektivní nález, kinetika levé komory na echokardiografickém vyšetření) jsou uspokojivé a definované parametry typu krevní tlak a hladina lipidů jsou v mezích doporučených takzvanými guidelines odborných společností. Čili vše je zdánlivě v pořádku. A v intenci výše uvedeného jsem napsal MUDr. Šebkovi resp. jeho kolegům dotaz: „Dobrý den, je mi 73 let a jsem šest let po infarktu. Pravidelně chodím ke svému kardiologovi a nemám žádné potíže. Léky užívám pravidelně (beru i Warfarin) a nedělají mi žádné problémy. Cholesteroly mám dobré – podle poslední měření je ten hodný 0.91 mmol/l. Tlaky mám dobré – měl jsem i tlakového holtera a dle kardiologa jsou tlaky v pořádku. Myslíte si, že se musím něčeho obávat? Děkuji, ZP“. Odpověď přišla očekávaná: „Dobrý den pane Zdeňku, dle informací, co píšete se domnívám, že ke svému zdraví přistupujete zodpovědně a prodělaný infarkt byl varovným prstem, a vy nyní se snažíte o důslednou kompenzaci ovlivňujících faktorů, to je velice dobře. Doporučuji ještě zařadit pravidelnou fyzickou aktivitu do denního programu, chůze zvyšující se intenzity je ideální, nebo něco jiného, co Vás bude bavit. Dále pokud kouříte, tak s tímto přestat a hlídat množství přijatého alkoholu. Jinak díky korekci hladiny lipidů, korekci krevního tlaku a užívaným lékům výrazně snižujete riziko další cévní příhody, tak se zbytečně nestresujte, ne, nemáte se obávat. Hezký den.“

Co je možné očekávat při internetovém dotazu? Buď obecně laděnou odpověď plnou obvyklých frází, anebo podobně obecnou odpověď, ale s nějakým dovětkem. Např. osobně bych Vám doporučil zátěžový test. A ten bych já opravdu doporučil a panu Zdeňkovi jsme ho i přesto, že nemá žádné potíže, udělali, protože ho všem takovým pacientům pravidelně děláme. A výsledkem byl pokles tlaku na vrcholu zátěže a přechodný blok levého Tawarova raménka čili jasně pozitivní zátěžový test. Následovala koronarografie (tedy vyšetření koronárních neboli česky věnčitých tepen) s nálezem 80-90% stenózy pravé koronární tepny (ACD). Kolegové ad hoc provedli katetrizační intervenci čili angioplastiku a implantovali do ACD stent. Pan Zdeněk je nadále bez potíží, má dobrý krevní tlak i hladinu cholesterolu, jen má navíc „opravenou“ ACD, která mohla způsobit druhý infarkt se všemi, tedy i život ohrožujícími konsekvencemi.
Co z toho případu vyplývá? Mailový, telefonický či písemný dotaz bez znalosti dalších reálií a bez objektivního vyšetření pacienta povede k obecnému zhodnocení stavu a tento fakt může přispět k vážné zdravotní komplikaci.

Druhým pacientem je paní IŽ, 1977. Je po radiofrekvenční ablaci (RFA) arytmie, která se nazývá AV nodální reentry tachykardie (AVNRT). Tento výkon, pokud se dobře povede (a bohužel anatomické poměry to ne vždy dovolí), vede ke 100% uzdravení pacienta. U naší pacientky bohužel na konci výkonu došlo k vyvolání flutteru a následně i fibrilace síní čili jiných arytmií než je zmíněná AVNRT. Obě arytmie se spontánně upravily. Pacientka po výkonu přišla do ordinace a byla zcela bez potíží. Nicméně právě ten fakt, že na konci RFA došlo k vyvolání fibrilace a flutteru síní může být velmi zrádný. A opravdu den po naší kontrole po RFA pacientka znovu přichází s rychlou supraventrikulární arytmií s TF 200/minutu. Zřejmě se jedná a deblokovaný flutter síní. Je odeslána do nemocnice, dochází ke spontánnímu převodu na sinusový rytmus (čili do normálu), ale je zajištěna léky a dále se uvidí.
Poslali jsme následující dotaz: „Dobrý den. Jsem právě týden po radiofrekvenční ablaci „AVNRT“. Po výkonu se na sále objevila ještě nějaká arytmie, ale ta odezněla. Cítím se dobře. Bušení, které jsem mívávala, se zatím neobjevuje. Myslíte, že mohu být klidná a arytmií se neobávat? Jsem ročník 1977 a s ničím dalším se neléčím. Děkuji, IŽ.“ Odpověď přišla obratem „Dobrý den, nemám o Vás žádné informace. Neznám důvod provedení RF ablace, typ arytmie, průběh samotného zákroku a jeho úspěšnost, nic. Proto se k Vašemu dotazu nemohu vyjádřit. Pokud vše proběhlo jak má, zdroj arytmie byl RF ablací odstraněn, pak ano, můžete být klidná a arytmie se obávat nemusíte. S pozdravem, Dr. H.“
Bohužel odpověď byla v tomto případě horší, než jsem doufal. Kolegyni na „druhém konci spojení“ nic neříká termín AVNRT („neznám důvod provedení RF ablace, typ arytmie“) – přesto na dotaz odpovídá. Správně poznamenává, že „proto se k Vašemu dotazu nemohu vyjádřit“, ale proč ho nepodstoupí odborníkovi anebo proč pacientku na ošetřujícího kardiologa – to by dle mého názoru bylo správné. On výkon indikoval, a tak by měl pacientce vše vysvětlit. Anebo, proč se nezeptá, zdali pacientka má kardiologa, protože uLekare.cz uvádí, že pomocí jejich systému si pacient může najít praktického lékaře i specialistu.

Co pro mě vyplývá z tohoto případu? Stále to samé. Pokud pacienta nevidíte, neznáte, nevyšetříte, neseznámíte se s dokumentací, nemůžete dávat žádné jiné než obecné rady, které mohou být a v drtivé většině jsou nic neříkající. Nyní se hodně hovoří o faktu, že pacienti vystrašeni Covidem nechodí k lékaři a zanedbávají své nemoci. Sám MUDr. Šebek v rozhovoru v časopisu Prima ZOOM uvádí obavy z nárůstu nádorových onemocnění kvůli tomu, že pacienti z obavy před Covidem nechodí k lékaři a že jsou díky tomu ovlivněny preventivní programy. A nepřispíváte k tomuto faktu vaší „telemedicínou“ i vy, pane doktore? Pacient uspokojen nic neříkajícími floskulemi a obecnými názory nepůjde k lékaři. Pacientův dotaz je jeho subjektivní názor, a podle toho také dotaz vypadá. A „poradna“ se ho, jak jsem byl osobně svědkem, dále na nic neptá – rovnou odpovídá.

Co tedy říci závěrem? Mé stanovisko je konzistentní. Pokud pacienta minimálně fyzikálně nevyšetříte a nevyzpovídáte (dalo by se říct i nevyslechnete ve smyslu policejního výslechu), nemůže nic radit. Obecné odpovědi jsou k ničemu. Navíc každá poradna není zdravotnické zařízení se všemi konsekvencemi. Parafráze Haškova feldkuráta Katze „to se nám to hoduje, když nám lidi půjčujou“ může být „to se nám to radí, když nám to lidi platí a my navíc nemáme žádnou zodpovědnost“.
V recenzích klienti oceňují rychlost, pohotovost telemedicínských služeb. Pokud ale zavoláte svému registrujícímu lékaři, tak Vám dle mého soudu (alespoň v naší ambulanci to tak je) odpoví také v řádu jednotek hodin, když už ne okamžitě. Navíc Váš registrující lékař Vás zná – řeší tedy s Vámi Váš problém konkrétně. Anebo je problém na straně lékaře, který nebere telefony a nereaguje na maily (a se svými pacienty obecně málo komunikuje). Jen doufám, že ne proto, že zrovna v nějaké poradně za peníze odpovídá pacientům svých kolegů.

MUDr. Jiří Krupička, PhD.